Libra · Programa de seguimiento

Formulario de Ingreso

Esta información nos permite conocer al niño y a la familia antes de la admisión. Si algún dato no está disponible, podés dejarlo en blanco. Los campos con * son necesarios para enviar el formulario.

Libra es un programa de seguimiento con una visita semanal al domicilio, siempre con el mismo profesional. El pago se abona al finalizar cada visita — agradecemos muchísimo los pagos en efectivo.

Datos del niño / niña

Nombre*Apellido*Fecha de nacimiento*EscuelaGrado / salaTurno escolar

Familia y contacto

Nombre de quien completa el formulario*Vínculo con el niñoTeléfono / WhatsApp*Es donde vamos a contactarte para coordinar la admisión.EmailDirecciónLocalidad

¿Con quién vive el niño?

Motivo de consulta¿Qué los trae a pedir ayuda?*

¿Desde cuándo notan la situación?

Situaciones que observan (marcá todas las que apliquen)

Otras situaciones que quieras mencionar

Antecedentes

¿Consultó antes con otro profesional por este motivo?

SíNo

Diagnósticos previos (si los hay)Medicación actual (si toma)

Tratamientos en curso (marcá los que apliquen)

Escuela y entorno¿La escuela reportó alguna dificultad?

¿Autorizás que, si el Dr. Kelmansky lo considera necesario, coordine con la escuela u otros profesionales?

Expectativas y contacto¿Qué esperan del acompañamiento?

¿Cómo nos conocieron?

ConsentimientoEntiendo que Libra es un programa de seguimiento con una visita semanal en el domicilio, siempre con el mismo profesional, y que el pago se realiza al finalizar cada visita, preferentemente en efectivo.